Профессор В.Ю.Мурылев: «Используя 3D-технологии, мы опираемся на мировой опыт и стандарты эндопротезирования»

Если мы говорим о применении 3D-технологий во врачебной деятельности, травматология стоит особняком. Доктора именно этой специализации, ортопеды и протезисты, одними из первых осознали, какую пользу для пациента принесут 3D-печатные компоненты и протезы.

О том, как российские травматологи используют 3D-инновации, об индивидуальных имплантатах, а также о сложностях внедрения 3D-технологий мы побеседовали с одним из спикеров предстоящего Евразийского ортопедического форума — руководителем Московского городского центра эндопротезирования костей и суставов при ГКБ им. Боткина, д. м. н., профессором кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Первого МГМУ им. Сеченова Валерием Юрьевичем Мурылевым.

3Dpulse.ru: Добрый день, Валерий Юрьевич. Расскажите, как сегодня применяются 3D-технологии в травматологии и протезировании?

Валерий Мурылев: Здравствуйте! Если мы будем говорить о травматологии и ортопедии, 3D-технологии применяются именно в индивидуальных тяжелых случаях, в ревизионной хирургии. Массовое применение подобных методов возможно при эндопротезировании коленного сустава, например, при создании индивидуальных направителей, накладок для идеальных спилов.

3Dpulse.ru: Какие преимущества дает использование 3D-технологий в сравнении с традиционными методами?

Валерий Мурылев: Традиционных методов у таких пациентов быть не может. В тяжелой, ревизионной хирургии, при первичном тяжелом эндопротезировании нет стандартных технологий. Возьмем, например, резекцию направителей для спилов. Они создаются на основе компьютерного моделирования, и в этом есть большое преимущество, поскольку ни один стандартный инструмент не подходит для индивидуального эндопротезирования. Такие методы помогают провести процедуру почти идеально для каждого пациента.

3Dpulse.ru: А как проходило эндопротезирование таких больных раньше, до появления 3D-технологий?

Валерий Мурылев: Была попытка использовать стандартные компоненты, так как ещё недавно современные технологии были не настолько широко распространены, в том числе из-за цены. Но сегодня хирурги всё чаще стремятся выполнить оперативное вмешательство на более современном уровне — вместе с рутинными пациентами в практике встречаются и достаточно тяжелые случаи. Поэтому на внедрение новых методик выделяются средства, формируются пилотные проекты, происходит тестирование технологий в федеральных институтах. На основе полученных результатов смотрится эффективность процедур и изучаются сложности. На самом деле, мы в начале этого пути.

3Dpulse.ru: Чем компоненты, сделанные по методу 3D-печати, отличаются от стандартных?

Валерий Мурылев: Они повторяют и замещают тот дефект, который имеется у данного пациента. Зачастую это невозможно сделать стандартными компонентами: замещающими аугментами и конструкциями. Например, не удаётся создать у конкретного пациента стабильную фиксацию — тогда в работу вступает 3D-принтер. С его помощью совместно с инженерами создается компонент, который становится возможным поставить пациенту: создать опоры, чтобы человек смог ходить. Это наиболее актуально в тяжелых случаях: патологии, нестабильности, двухэтапном протезировании. На основе 3D-форм создаются индивидуальные временные протезы — это даже более популярно, нежели индивидуальная печать компонентов, поскольку дешевле. Таким образом, сфера применения 3D-технологий достаточно широка.

3Dpulse.ru: Различаются ли материалы, которые используются при стандартных решениях и при 3D-печати?

Валерий Мурылев: Безусловно! Используются разные материалы. Стандартные компоненты состоят из различных сплавов, а 3D-печатные — из медицинского биосовместимого титана. Он спекается на 3D-принтере в ту форму и с теми показателями пористости, которые необходимы.

3Dpulse.ru: В США и Китае 3D-печать широко применяется в травматологии. Печатают и части эндопротезов, и цельные имплантаты из биосовместимых материалов. Насколько это направление развито у нас?

Валерий Мурылев: Очень развито. Используются имплантаты из титана, поскольку он является биосовместимым материалом. Вкладки из полиэтилена печатать на 3D-принтере нет смысла, потому что их достаточно просто изготовить и поставить. Помимо этого, 3D-технологии применяются в предоперационном планировании, создании предварительных шаблонов, форм костей. С помощью 3D-печати можно изготовить специфическую пластину для пациента со сложным переломом.

3Dpulse.ru: Сколько времени необходимо, чтобы напечатать такой компонент?

Валерий Мурылев: На данном этапе процесс занимает от недели до двух. В экстренных случаях это оказывается слишком долго — не каждый пациент дождется. Но в плановой ортопедии время немного терпит, поэтому мы можем осуществить печать еще до госпитализации пациента. Например, в Англии очередь на индивидуальные направители составляет около 5 месяцев, в то время как фактический срок производства изделия — 5-6 недель. Поэтому у нас в принципе скорость возросла.

3Dpulse.ru: В каких областях отечественной медицины помимо травматологии сейчас применяются 3D-технологии (моделирование, сканирование, печать)?

Валерий Мурылев: Ортезная ортопедия, нейрохирургия, челюстно-лицевая хирургия, онкохирургия, онкоортопедия. Существует еще биопечать тканей, но исследования в этой сфере не дошли даже до апробационного уровня, до испытаний на животных.

3Dpulse.ru: Верно ли утверждение, что травматология стала одной из первых отраслей, где стали внедряться 3D-технологии в России?

Валерий Мурылев: Наверное, нет, мы не самые первые. Первыми были, скорее всего, стоматологи. Насколько я помню, металлический порошок из титана завозился и регистрировался для печати индивидуальных имплантатов. Потом это стало шире использоваться. Многие учреждения медицинской отрасли уже имеют отделы 3D-технологий, применяют их в травматологии и онкоортопедии. Даже известные актеры используют подобные 3D-эндопротезы. Что касается 3D-наработок в ревизионной хирургии, которой мы занимаемся, то за рубежом получен очень хороший результат, на который мы ориентируемся.

3Dpulse.ru: Что тормозит повсеместное внедрение 3D-технологий в медицинскую деятельность? Какие меры, на Ваш взгляд, необходимо предпринять, чтобы ускорить этот процесс?

Валерий Мурылев: 3D-технологии не нужно внедрять повсеместно в каждую клинику, скорее должен быть единый центр. Сейчас развивается пилотный проект на базе Боткинской больницы, связанный именно с 3D-технологиями — он инициирован департаментом здравоохранения на базе нашего центра эндопротезирования. В нем участвуют не только травматологи, но и нейрохирурги, челюстно-лицевые хирурги с их патологиями. В рамках проекта будет оказана помощь тяжелым пациентам с применением 3D-технологий. Кроме непосредственно лечения, это необходимо для планирования и оценки эффективности данных методов в медицине. Подобную инициативу поддержал и Департамент здравоохранения, и мэр Москвы. Параллельно с этим проектом идет работа над формированием медицинских стандартов по 3D-технологиям.

3Dpulse.ru: То есть предусматривается не повсеместное внедрение 3D-технологий, а непосредственно для тяжелых случаев?

Валерий Мурылев: Глобально да. А зачем использовать повышенные мощности, если достаточно стандартных процедур и материалов? Существуют определенные сферы, где 3D-технологии могут быть использованы как рутинно, в сфере платных слуг, так и для помощи тяжелым пациентам.

3Dpulse.ru: В каких еще городах помимо Москвы медицинские учреждения используют 3D-технологии?

Валерий Мурылев: Санкт-Петербург, Нижний Новгород. В Нижнем Новгороде находится НИИ травматологии и ортопедии, который недавно сменил название на ФГБУ «Приволжский федеральный медицинский исследовательский центр» Минздрава России. В Санкт-Петербурге функционирует научно-исследовательский институт им. Вредена, который является флагманом по первичному и ревизионному эндопротезированию и в целом травматологии в России. Именно там была сделана первая операция с использованием 3D-технологий, а в нашем центре — вторая. Благодаря выделенным Минздравом средствам, всего за прошлый год в институте Вредена было сделано 30 подобных операций. Нижегородский центр также получил определенные средства для продвижения технологии. В обоих учреждениях работают высококлассные специалисты, и мы осуществляем взаимодействие с ними. Замыкаться только на Москве нельзя, наука развивается во всей России — нереально, чтобы каждый город или центр жил отдельно. Существует пул специалистов, которые занимаются первичным и ревизионным эндопротезированием, мы все активно взаимодействуем друг с другом.

Например, на Евразийском ортопедическом форуме будут выступать с интересными докладам представители и Нижнего Новгорода, и Санкт-Петербурга. В рамках этого мероприятия мы обязательно организуем секцию по 3D-технологиям. Таким образом, взаимодействие в России существует — три города за это плотно взялись.

Кстати, именно нижегородский ПФМИЦ Минздрава России в июне 2016 года выступил за создание Ассоциации специалистов по 3D печати в медицине.

3Dpulse.ru: Раз уж мы заговорили об Ассоциации специалистов по 3D-печати в медицине, расскажите, пожалуйста, что это за организация и чем она занимается?

Валерий Мурылев: Это площадка, на которой будет происходить общение на медицинскую тематику. Мы с коллегами договорились там делиться проблемами и сложностями, советоваться. Также в скором времени на сайте Ассоциации будут выложены доклады с прошлых конференций.

3Dpulse.ru: Происходит ли обмен опытом в сфере аддитивных технологий с зарубежными коллегами? Если да, то каким образом?

Валерий Мурылев: Да, на ежегодной конференции «Вреденские чтения» мы общались на эту тему с немецкими коллегами, в частности, был разговор о тонкостях изготовления данных компонентов. За рубежом тоже не каждая больница этим занимается. Коллеги показывали клинические случаи из ЭНДО-Клиники в Гамбурге, других городов Германии. Коллеги из США продемонстрировали цех и лабораторию для создания компонентов. Мы планируем и далее общаться с ними, всё-таки у них 10-летний опыт, а мы говорим о стаже в 1,5 года. Посмотрим, какую нишу займет данная технология. Как и всегда, сначала идут разговоры о панацее, которая решит все возможные проблемы, через некоторое время возможен откат, а в дальнейшем будет своя ниша.

Сейчас мы изучаем ошибки, советуемся, недавно договорились подготовить предложения об изменениях в законодательстве, потому что нормативная база только формируется. Теже индивидуальные компоненты не подлежат сертификации, однако нужна унификация изготовления, стерилизации, определенные стандарты и каноны, которые будут соблюдены. Это очень важно. Необходимо, чтобы все этапы создания и подготовки таких изделий были документированы, потому что помимо прочего важны юридические аспекты общения врача с пациентом. Протез сделал инженер, но поставил врач, и все дальнейшие вопросы адресуются только к врачу и клинике, где это было сделано.

3Dpulse.ru: Учитывается ли установка 3D-печатного протеза в системе обязательного медицинского страхования (ОМС)?

Валерий Мурылев: Сейчас мы работаем над этим совместно с Департаментом здравоохранения г. Москвы, чтобы в медицинских стандартах системы ОМС прописать такие технологии. В подобных случаях развяжутся руки у врачей, и станет легче системе здравоохранения в целом — не будет тупиков с конкретными пациентами.

3Dpulse.ru: Операции с использованием 3D-технологий дороже обычных?

Валерий Мурылев: Цена на операцию во многом складывается из стоимости изготовления компонента. Вполне возможно, у кого-то будет даже дешевле: это зависит от материала, от временных затрат. Если спейсер изначально не очень дорогой, то изготовление трехфалангового компонента достаточно затратно. Также к нему нужны эндопротезы, которые будут вставляться. В таких ситуация цена значительно возрастает, однако столь сложные операции нужны не всем пациентам: в среднем, от 5 до 8% обращающихся. Но тут многое зависит не только от клиники. Например, центру выделяются средства на 30 операций, которые должны быть выполнены к определенному числу. В таком случае медцентр возьмет тех пациентов, кому необходимо это поставить.

3Dpulse.ru: Таким образом, 3D-технологии применяются при индивидуальном решении для пациента. Но при этом в целом в медицине можно говорить о стандартизированном подходе.

Валерий Мурылев: Напротив. У нас в больнице им.Боткина индивидуальный подход, все пациенты проходят через травматологов, через клинико-экспертную комиссию, состоящей из высококлассных специалистов. При этом все непонятные случаи обсуждаются, начиная с поликлиники, и каждый пациент планируется. В этом отличие от федеральных центров, куда пациенты направляются. Мы своих пациентов осмотрели, поставили на очередь и всех знаем. А у прочих федеральных учреждений есть набор по регионам, которые получают квоты — они получают кота в мешке. Приехал пациент, и после осмотра у врачей встали волосы дыбом, они не знают, что с ним делать.

3Dpulse.ru: Как мы уже выяснили, таких центров, как Ваш, в России всего три: в Москве, Санкт-Петербурге и Нижнем Новгороде, а пациентов, подозреваем, очень много. Будут ли 3D-технологии внедряться в регионах?

Валерий Мурылев: Регионы таких пациентов посылают в центры. Эта операция — уровень не областной больницы, в регионах должны научиться качественно выполнять первичные операции. Если областные больницы не владеют ревизионным эндопротезированием — может быть, это даже правильно — пациенты посылаются в федеральные центры. Таким образом происходит отбор и сортировка пациентов. Задача клиник в регионах — качественное первичное эндопротезирование, если оно таковым будет, тогда в 50% случаев не нужно будет использовать 3D-технологии. Когда пациент после серии операций приходит без половины таза, здесь и начинаются проблемы.

3Dpulse.ru: Современные технологии требуют квалифицированных кадров. Включены ли в образовательные программы медицинских вузов технологии 3D-моделирования, 3D-печати?

Валерий Мурылев: Это больше вопрос не ортопедии и эндопротезирования, а работы с компьютером. Однажды мы делали подборку литературы для диссертации по перипротезной инфекции. Оказалось, что отечественных источников практически нет, потому что у нас в стране этой темой стараются не заниматься. Так и будет по 3D-технологиям. Их станут использовать не все, а лишь заинтересованные организации. А подготовку кадров будут осуществлять те центры, которые серьезно занимаются эндопротезированием. Также существуют компании, которые готовят инженеров. При взаимодействии с друг другом и мы, и они узнают что-то новое. А молодых специалистов мы готовим постоянно.

Сам процесс обучения находится на начальном этапе, поскольку технология только начинает внедряться. Да мы и сами этому учимся. Сейчас сложно сказать точно, что произойдет через 5 лет — возможно, что-то следовало делать иначе. Но используя 3D-технологии, мы опираемся на мировой опыт и стандарты эндопротезирования, его нельзя игнорировать — он позволяет избежать ошибок.

3Dpulse.ru: Валерий Юрьевич, благодарим за беседу и желаем Вам успешного выступления на Евразийском ортопедическом форуме. Будем надеяться, что современные технологии в травматологии принесут пользу многим людям.